Formulario para reporte de daños

Por favor, complete el siguiente formulario para crear una Nueva Solicitud.

Los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios..


Número de cuenta: Por favor incluir el número de la cuenta que aparece en su Factura en la margen superior derecha    
Nombres:   
Apellidos:   
Dirección completa donde se encuentra el daño:   
Teléfono:    
Correo electrónico:    
Servicio:
Articulo(s) dañado(s):   
Descripción del daño:   
Evidencia:   
Máximo 4MB, para imágenes (JPG. PNG, GIF) y archivo comprimido (ZIP, RAR)
   
 

 

Espere, por favor.

Por favor, espere... ¡Es solo un momento!